קוגן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

לפני בקשת הנתבעת (להלן: "המבקשת") להורות על דחיית התובענה על הסף עקב אי צירוף מסמך מהותי לחילופין למחוק כותרת התובענה ולחילופין בקשת רשות להגן.

התובע (להלן: "המשיב"), הגיש תביעה בסדר דין מקוצר כנגד המבקשת במסגרתה עותר המשיב לחייב את המבקשת לשלם את תגמולי הביטוח בסך של 409,499 ₪.

על פי כתב התביעה, המבקשת ביטחה את המשיב בפוליסת ביטוח כיסוי נכות מקצועית, הכוללת פיצוי נומינאלי בסך 350,000 ₪, למקרה של נכות מקצועית.

עוד נטען בכתב התביעה, כי ביום 10.04.12, עבר המשיב תאונת דרכים קשה כתוצאה ממנה איבד את כושר עבודתו בעיסוק בו עסק לפני התאונה לצמיתות ונמצא באי כושר עבודה מוחלט לכל עיסוק למעלה מ-6 חודשים ממועד התאונה.

המשיב פנה אל המבקשת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסות הביטוח וביום 27.08.12 נשלחה למשיב הודעת תשלום בגין תביעת אובדן כושר עבודה (להלן: "הודעת התשלום") לפיה אושר למשיב תשלום על-פי תביעה בגין אובדן כושר עבודה מיום 10.07.12 ועד ליום 01.01.13 אולם עד היום לא שילמה המבקשת לידי המשיב את תגמולי הביטוח.

תמצית טענות המבקשת:

לטענת המבקשת, יש לדחות את התביעה היות שהמשיב לא צירף לכתב התביעה חוו"ד רפואית ערוכה כדין בניגוד לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984 (להלן:"תקנות סדר הדין האזרחי"), המהווה מסמך מהותי, משכך אין באפשרותו להוכיח את מקרה הביטוח, שלילת כושר עבודה מוחלט ולצמיתות במקצוע אשר עבד בו עד לאירוע וכן נשלל ממנו להוכיח אובדן כושר עבודה בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו ולהשכלתו לתקופה של 6 חודשים לפחות.

לחילופין טוענת המבקשת, כי יש למחוק את כותרת התובענה היות שהמשיב עותר לחיוב המבקשת בריבית עונשית לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח"), המהווה רכיב עובדתי שיש להוכיחו ודי בקיומו של רכיב זה כדי להעביר את התובענה לסדר דין רגיל.

עוד טוענת המבקשת, כי יש ליתן לה רשות להגן היות שהכיסוי הביטוחי בגין נכות מקצועית שבפוליסה מספר 4203198 נשוא התביעה, בוטל בחודש 02/2012, על-פי הוראה בכתב של המשיב, ולפיכך למשיב לא היה כיסוי ביטוחי תקף במועד קרות מקרה הביטוח נשוא תביעה זו.

לעניין זה, מציינת המבקשת כי למרות שלא ביצעה את הפעולה הטכנית של ביטול הפוליסה במערכת המחשב אין בכך כדי להקים למשיב זכות כלשהי, מאחר שבחלוף 15 הימים המנויים בסעיף 10 לחוק חוזה הביטוח, משתכללת התוצאה המשפטית של ביטול היחסים החוזיים ולפיכך הפוליסה מבוטלת מכוח דין ואין היא מותנית בשיתוף פעולה כלשהו מצד המבקשת.

עוד מוסיפה המבקשת, כי אין היא חבה בחובת תשלום תגמולי ביטוח מאחר שמצבו של המשיב אינו מהווה מקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה מוחלט ולצמיתות לפי תנאי הפוליסה, היות שלא הציג בפני המבקשת אישור רפואי ועדכני בדבר מצבו הרפואי, כפי שנדרש על-ידה בהודעת התשלום מיום 27.08.12.

תמצית טענות המשיב:

לטענת המשיב, אי צירוף חוות-דעת רפואית אינה מהווה עילה לדחיית התובענה על הסף, היות ועילה זו אינה מנויה בעילות המפורטות בתקנה 101 לתקנות סדר הדין האזרחי.

כמו-כן, על פי הפסיקה הצורך בהגשת חוות דעת רפואית אינו אלא ראיה ואינו מהווה מסמך מהותי.

המשיב טוען, כי המבקשת הכירה באובדן כושר העבודה של המשיב לעיסוק סביר אחר למעלה מ- 6 חודשים וזאת כפי שעולה מהודעת התשלום מיום 27.08.12 ומסעיפים 1-5 נשוא בקשה זו.

כמו-כן, בפני המבקשת עומדים האישורים המתאימים ובשל כך היא משלמת למשיב את תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה למעלה מ-6 חודשים מעת קרות מקרה הביטוח.

בנוסף טוען המשיב, כי לפי סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח, על המבקשת הנטל לבדוק את חבותה כלפי המשיב מרגע שנמסרה לה הודעה על מקרה הביטוח.

באשר לבקשה למחיקת כותרת, טוען המשיב כי הגשת התביעה כפי שהוגשה עונה על תנאי תקנה 202(1) לתקנות סדר הדין האזרחי ותביעת המשיב לתשלום לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח אינה פוגעת בדרישות התקנה, הואיל ותשלום לפי סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח ניתן לחישוב אריתמטי לפי שיקול דעת בית המשפט ולפי המנגנון שנקבע בסעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח.

דיון: